Strukturer som stöttar

Efter mitt inlägg den 2 december, om den tragiska olyckan på Öckerö, fick jag synpunkter på att jag inte satte fokus på det verkliga problemet - den vårdslösa körningen - som ledde till olyckan, istället för att angripa "räddningstjänsten".

Kritiken visar att jag varit otydlig i min beskrivning, eftesom den lämnat detta tolkningsutrymme. Den visar också hur en person som har annan information än jag också kan dra andra slutsatser. Därför tänker jag utveckla det inlägget. Jag tycker det är angeläget att inte skuldbelägga någon person, utan istället fokusera på de strukturella faktorer som eventuellt kan ha bidragit till vad som hände. Att det också finns människor involverade - och därmed utrymme för "den mänskliga faktorn" - tänker jag inte utveckla.

Om jag tillåts att tala i generella termer så är min uppfattning att räddningstjänsten (och med den inkluderar jag alla institutioner som bidrar i nöd- och katastrofsituationer) gör heroiska insatser som till och med kan sätta den egna säkerheten i andra hand. Inte minst den för oss näraliggande sjöräddningen gör insatser som får en att undra vad som driver dessa fantastiska människor till detta. Detsamma gäller fjällräddningen, den kommunala räddningstjänsten och alla andra "räddningstjänster".

Så där, nu är det sagt och jag kan svårligen vara tydligare.

Olycksplatsen ligger så till att den lågt stående eftermiddagssolen döljs av den bergvägg man kunnat se i de tidningar som haft bilder från olycksplatsen. Vägen är en 70-sträcka och det är god sikt där, även om vägen kröker något, men en lågt stående eftermiddagssol syns inte om man kör söderut. Det är alltså fullt tänkbart att bilföraren kan ha kört långsamt, under fartgränsen, men ändå överraskats av solen, när berget mot väster planade ut så att solen kom över kanten, med en överraskande bländning som resultat. Det får utredningen visa, men jag håller det för fullt möjligt.

Vad i denna situation kan förändras på ett strukturellt sätt? Inte så värst mycket, men man kanske borde överväga poängen med att ha en vägsträcka, på bara några hundra meter, där det är tillåtet att köra i 70 km/tim. Solen står lågt varje dag och vi kan inte spränga bort vartenda berg. Alltså återstår att titta på hur farlig vägsträckan är och eventuellt göra det som går att göra. Ingen vill att detta ska hända igen.

Den långa väntetiden innan ambulanser och helikoptrar var på plats beror, enligt vad som rapporterats i tidningar och beskrivits av kommunalrådet i hans blogg, på att ambulansen i närområdet var inkallad för att utföra sjuktransport och helikoptern var under tankning i Skövde. Öckeröambulansen blev insatt på ett annat larm, när den befann sig i Göteborg, istället för att återvända till Öckerö.

De strukturella förutsättningarna för att få detta att fungera är komplexa och kräver samordning. Eftersom detta är en del av det som jag ägnar min yrkesverksamhet åt har jag en viss inblick i problematiken. Jag ska försöka att ge en komprimerad bild av aktörerna och deras relationer:

Det kommunala åtagandet inom hälso- och sjukvård bedrivs inom det som kallas hemsjukvård, av sjuksköterskor som är anställda av den aktuella kommunen, eller utförs på uppdrag av kommunen. Det kan exempelvis vara bemanningsföretag som bemannar hela eller delar av hemsjukvården. Ansvaret hos kommunen är upp till sjuksköterskenivå och vårdkvaliteten kontrolleras av en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). För åtgärder och insatser som kräver läkare finns en ansvarsfördelning mellan Primärvården, som är en del av Västra Götalandsregionen (VGR), och i andra landsting heter det något annat, exempelvis Region Skåne. Sedan några månader är denna verksamhet konkurrensutsatt. Primärvården har ett utpekat patientansvar och i regel en chefsläkare, som ansvarar för patientsäkerheten, på samma sätt som MAS gör det i den kommunala verksamheten. Bägge uppdragen lyder under respektive förvaltningschef och regleras av Socialstyrelsens författningssamling.

När en patient behöver sjukhusvård görs en vårdbegäran av kommunen, varvid patientansvaret överförs till sjukhuset, som då också blir vårdgivare och patientsäkerheten övervakas då av den vårdgivarens chefsläkare. I VGR finns det 49 kommuner och 17 regionsjukhus som ska samordna sina verksamheter kring den här processen, som kallas "vårdkedjan". När en patient är medicinskt färdigbehandlad, ska de tillbaka för vård i sin hemkommun, eller på annat ställe. För att akuta och planerade transporter ska fungera krävs det en logistikapparat. Den sköter SOS Alarm, som också har en medicinskt ansvarig läkare knuten till larmcentralen. I avvaktan på avtransport kan kommunens räddningstjänst utföra åtgärder i väntan på ambulans. Ambulans- och sjuktransporter är sedan några år konkurrensutsatt verksamhet i VGR och bedrivs för närvarande av Falk. Det är alltså i det företaget som personalen i ambulanserna är anställda.

Det är mot denna bakgrund man ska läsa artikeln i GP idag och den kommentar jag fick på mitt inlägg på kommunalrådets blogg: saknar det betydelse att ambulansverksamheten utförs på entreprenad, eller spelar det ingen roll vem som utför uppdraget? Hur kommer det sig att det kan ta 55 minuter, när det borde ta 10, innan ambulansen är på plats? Hur kan det komma sig att 20 avvikelserapporter inte hörsammats?

Jag är inte principiellt emot entreprenader. Jag tycker till och med att de är bra. Men till skillnad från kommunalrådet tycker jag inte de är utbytbara med egenverksamhet, rätt av. Att det "inte pelar någon roll", för uppdraget är detsamma oavsett utförare. Ska det bli framgångsrikt måste man ta hänsyn till att man exempelvis inte har samma insyn i entreprenörens verksamhet, som i en verksamhet som bedrivs i egenregi. Det är troligtvis olika företagskulturer och det kan till och med vara konkurrerande verksamheter, som i Primärvården. Entreprenader är inte ett Alexanderhugg, som i ett slag löser även det svåraste problem. Lösningen måste noga övervägas och alltid anpassas till sin kontext och inte schablonmässigt ses som en lösning, för att exempelvis minska kostnader. I det här fallet, den oerhört komplexa organisations- och ledningsstrukturen, som jag kortfattat försökt beskriva ovan.

De strukturella frågorna blir alltså:

Hur kan det komma sig att 20 avvikelserapporter inte vunnit gehör. Fungerar avvikelsesystemet?

Hur kan det komma sig att det inte finns ambulanser i beredskap för prio 1, innan resurserna sätts in för transporter med lägre prio?

Sker prioriteringen på "rätt" nivå?

Vilka styrmedel finns för att påverka entreprenörens tillgänglighet?