tisdag 21 december 2010

Ingen gjorde fel

Jag har upplevt detta tidigare. Någon avlider. Utredningen visar att ingen har gjort fel, trots att man gjort avsteg från gällande rutiner. Är det inte alltid så?

Idag publiceras ett utlåtande av den analys som gjorts med anledning av Öckerö-olyckan, som kostade lille Max livet och hans familj en outsäglig sorg. Trots att man inte följt gällande rutiner anser Bengt Asplén, som är ansvarig för den utredning som gjorts, att ingen gjorde några direkta fel i samband med olyckan. Trots att man inte efterlevt gällande rutin, att Torslandambulansen kör ut och ställer sig i beredskap på Öckerö, när Öckerö-ambulansen är insatt i transport, utan istället sätts in i en transport som har lägre klassning än prio 1. Antingen är rutinerna felaktigt utformade, eller så har man brutit mot rutinen. I bägge fallen har ett fel gjorts. Om det är ett alvarligt fel borde bedömas utifrån konsekvensen det fick.

Liksom i min tidigare erfarenhet är det här inte fråga om en enskild persons felbedömning. Det är en kombination av flera personers bedömningar och beslut samt olyckliga omständigheter. Som utomstående, utan full insyn, ställer detta vissa frågor: kände läkaren som beställde brådskande transport (med Torslandaambulansen) utan blåljus till omständigheterna? Gjordes några riskbedömningar av situationen, innan Torslandaambulansen sattes in för transporten? Var beslutet att frångå rutinen sanktionerad av någon? På vilken grund? Och vilken relation har den utredande organisationen i förhållande till de utförande? Osökt kommer jag att tänka på Dennis Töllborgs utredning av Polisens internutredningar.

Jag ser fram emot att utredningen blir tillgänglig för var och en.

Vi som valt att bo här ute får ibland kommentarer som att "du har själv valt att bo där, då får du acceptera det här". Visst, vi får stå ut med att vi i vissa avseenden har en lägre servicegrad "ute i skärgården". Men inte måste vi väl acceptera dåliga rutiner eller att man inte följer ingångna avtal och upprättade rutiner?

2 kommentarer:

  1. Någon gjorde visst fel!

    Jag förvånas över att alla skyller på ambulansen. Man kan alltid ifrågasätta vissa saker enligt ovanstående inlägg. Men jag har inte hört någon anklaga den verkliga orsaken till olyckan. En bilförare som får solen i ögonen. Det är ju löjligt. Solen dyker inte upp ur tomma intet. Självklart visste bilföraren att solen sken, och att den stod lågt. Om man kommer fram bakom en krök eller bergknalle och blir överraskad av solen behöver man inte köra upp på trottoaren. Jag vet inte exakt hur det såg ut vid olycksplatsen, men har man inte bättre framförhållning, är det definitivt vårdslöshet i trafiken.

    Magnus

    SvaraRadera
  2. Hej Magnus, jag har inte någonstans skyllt på ambulansen och absolut inte på personalen som kör ambulansen. Detta har jag särskilt belyst i ett tidigare inlägg. Jag vill inte spekulera i bilförarens roll/skuld, Det får polis och domstol göra. Det jag intresserar mig för är vad som hände efter att olyckan var ett faktum och som kunde påverkat utgången av olyckan. Anta att bra rutiner och efterlevnad av desa hade räddat ett liv. Är inte det viktigt att fundera över?

    SvaraRadera